แบบขอรับถังขยะมูลฝอย และสิ่งปฏิกูล

กรุณากรอกข้อมูลให้ครบถ้วนและถูกต้อง

วันที่ :

เรื่อง: ขอรับถังขยะมูลฝอยและสิ่งปฏิกูล

เรียน: นายกเทศมนตรีตำบลบ้านโพธิ์

ข้อมูลผู้ยื่นคำร้อง

ด้วยข้าพเจ้า *

นายนางนางสาวหน่วยงาน

ชื่อ-นามสกุล *

เลขบัตรประชาชน *

อายุ *

ปี

อยู่บ้านเลขที่ *

ถนน

หมู่ที่ *

📍 ที่อยู่: ตำบลบ้านโพธิ์ อำเภอบ้านโพธิ์ จังหวัดฉะเชิงเทรา

รายละเอียดคำร้อง

มีความประสงค์ที่จะขอรับถังขยะมูลฝอยและสิ่งปฏิกูล จากเทศบาลตำบลบ้านโพธิ์ โดยกำหนดให้นำไปใช้ในการรองรับขยะมูลฝอยและสิ่งปฏิกูลในครัวเรือน และจะปฏิบัติตามระเบียบ ข้อบังคับ และแนวปฏิบัติของเทศบาลตำบลบ้านโพธิ์

จำนวนถังขยะที่ต้องการ *

ใบ

ที่อยู่สำหรับจัดส่ง:

บ้านเลขที่ *

หมู่ที่ *