แบบฟอร์ม ขอรับบริการจัดเก็บขยะ

กรุณากรอกข้อมูลให้ครบถ้วนและถูกต้อง

วันที่

เรียน นายกเทศมนตรีตำบลบ้านโพธิ์

ด้วยข้าพเจ้า

นายนางนางสาวหน่วยงาน

เลขบัตรประชาชน*

อายุ*ปี

อยู่บ้านเลขที่*หมู่ที่*ตำบลบ้านโพธิ์ อำเภอบ้านโพธิ์ จังหวัดฉะเชิงเทรา

เบอร์โทรศัพท์

โปรดติดหน้าช่องว่าง / สถิน * หน้าข้อความที่ตรงกับประเภทของสถานที่จัดเก็บขยะของท่าน

1. บ้านที่อยู่อาศัย2. บ้านเจ้า / อาคารให้เช่า3. ร้านค้า4. โรงงาน / ประกอบธุรกิจ

อธิบายสถานที่ที่ต้องการสถานที่ที่อยู่รับบริการจัดเก็บขยะ / อื่นๆ (ถ้ามี)

มีความประสงค์ขอรับบริการจัดเก็บขยะ และขอให้ท่านดำเนินการ *

กับ เหตุผลด้านสาธารณไฟ ข้าพเจ้าขอรับบริการจัดเก็บขยะยิ่งได้ เหตุผลด้านสาธารณไฟ เล็ก การจัดเก็บขยะได้โดยไม่ต้องแจ้งให้ทราบล่วงหน้า *

หมายเหตุ :

* ช่องที่มีเครื่องหมายดอกจันต้องใส่ข้อมูลให้ครบ หากใส่ไม่ครบจะไม่สามารถส่งข้อมูลได้

ป้อนรหัสยืนยัน :

114356

เทศบาลตำบลบ้านโพธิ์ มุ่งมั่นในการจัดการขยะอย่างมีประสิทธิภาพเพื่อสิ่งแวดล้อมที่ดี